Inschrijven

Bent u woonachtig in de omgeving van de praktijk (Bloemenwijk, Oranjewijk, Zijtaart, Eerde, Veghel centrum, Noordkade en Zuidkade) dan bent u van harte welkom in onze praktijk. U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen.

Inschrijfformulier

Vul het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in.
Denkt u er hierbij ook aan om bij uw huidige huisarts aan te geven dat u de overstap naar onze praktijk gaat maken. Wij kunnen als u dat heeft aangegeven namelijk pas uw dossier overnemen.

- -

- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiƫntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?