Reisvaccinatie

Gaat u naar een verre bestemming? Dan geldt vaak het advies om te vaccineren of medicatie mee te nemen op de reis.

Huisartsenpraktijk de Vondel verzorgt reisadvies en vaccinaties voor patiënten die aangesloten zijn bij onze huisartsenpraktijk.

Reisvaccinatieadvies aanvragen

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.
Assistente Karin bekijkt het formulier en zal dan contact met u opnemen.

Aan een reisadvies en vaccinaties zitten kosten verbonden.
Bij ons betaald u 35 euro p.p. voor het bekijken wat er nodig is en het vaccineren.
Eventuele kosten van de apotheek m.b.t. de vaccinaties zitten hier niet bij. 
Deze kosten dient u contant te voldoen bij ons in de praktijk. Pinnen is helaas niet mogelijk.

Persoonlijke gegevens

- -

Reisgegevens

- -

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?