Reisvaccinatie

Gaat u naar een verre bestemming? Dan geldt vaak het advies om te vaccineren of medicatie mee te nemen op de reis.

Reisvaccinatieadvies aanvragen

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Persoonlijke gegevens

- -

Reisgegevens

- -

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?
   

Contactinformatie

Praktijknummer

0413 - 364 537
Ma t/m vrij: 8.00 – 17.00u

Spoednummer

0413 - 364 537
Kies optie 1

Receptenlijn

0413 - 364 537
Kies optie 2

Huisartsenpost

088 - 876 5050
’s Avonds en weekend
Diensten Contactgegevens